Taylor Smith Foundation Request

	Nom du Projet
	Contact principal du projet:
	Informations sur l'Organisation
	Nom de l’organisation:
	Numéro d’enregistrement:
	Date d’enregistrement:	/ /  (YYYY/MM/DD)
	Adresse:
	Coordonnées téléphoniques:
	Fax:
	Email:
	Création (aperçu historique):
	Devise / Vision:
	Comité Executif
	Président:
	Vice-Président:
	Secrétaire:
	Trésorier:
	PRO:
	Autres membres du Board / de l’équipe dirigeante :
	Effectif (‘Staff’):
	Actions / Programmes (précédents / en cours):
	Sources de financement / Subventions (précédents / en cours):
	Champ d’action géographique:
	Reconnaissance / Distinction:
	Responsabilité fiscale (A annexer le dernier rapport annuel, le bilan financier, le formulaire d’impôt sur le revenu, le règlement sur la confidentialité pour les donateurs etc.)
	Autres Détails
	Information sur le projet
	Lieu / Région
	Description du projet
	Objectifs du projet (raison sociale / contexte / problématique)
	Bénéficiaires du projet (A préciser)
	Actions en cours
	Actions envisagées
	Résultats attendus
	Developpement du Projet
	Etape du Developpement
	Date début:	/ /  (YYYY/MM/DD)
	Date fin:	/ /  (YYYY/MM/DD)
	Moyens (à compléter aussi le Tableau des Dépenses)
	Dépenses pressenties / dépenses prévisionnelles: (veuillez annexer devis etc)
	Moyens financiers existants: (autofinancement):
	Aides financières sollicitées et/ou déjà obtenues pour le même projet (autres partenaires etc.):
	Autres commentaires:
	Calendrier du projet (à annexer un calendrier précis)
	Engagement
	JE CERTIFIE L’EXACTITUDE DE CES INFORMATIONS, ET JE M’ENGAGE A COMMUNIQUER A LA FONDATION TAYLOR SMITH TOUTE MODIFICATION EVENTUELLE QUI SURVIENDRAIT ET TOUT SOUTIEN FINANCIER OU AUTRE OBTENU D’AUTRES ORGANISMES AYANT TRAIT A CE MEME PROJET: